Gorzan Dental Studio
                                                                                                               Stomatologia s.c. Agata i Michał Gorzan
                                                                                                               25-325 Kielce , ul. Poleska 39A/L1
                                                                                                                Nip 657-291-69-38 Reg. 360930734

          Zgoda pacjenta na leczenie endodontyczne

Oświadczam , że :
1.udzieliłem/am wyczerpujących i prawdziwych informacji w zakresie mojego stanu zdrowia – zgodnie z uzupełnionym wywiadem o stanie mojego zdrowia i przyjmowanych leków .
2.zapoznałem/am się z przedstawionymi kosztami leczenia endodontycznego /reendo wraz z wypełnieniem /uzupełnieniem protetycznym ,  które w całości akceptuję (z wyłączeniem środków farmakologicznych , które należy przyjmować po wizycie ) .
 Zostałem /am  również poinformowany/a:
1.planowane leczenie kanałowe przeprowadza się również jako przygotowanie do leczenia protetycznego ,
2. leczenie endodontyczne (kanałowe) zęba polega na usunięciu z jego wnętrza , czyli komory zęba i kanałów korzeniowych , zmienionej zapalnie lub martwej miazgi i trwałe wypełnienie tej przestrzeni materiałem leczniczym ;
3. ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną zębów i tkanek otaczających , leczenie endodontyczne nie zawsze jest możliwe lub może być nieskuteczne już w trakcie podjętych procedur , lub po zakończeniu leczenia;
4. zostałem/am poinformowany/na o tym , że w trakcie leczenia endodontycznego istnieje konieczność wykonania kilku zdjęć rentgenowskich , oraz o tym , że po zakończeniu leczenia pacjent jest zobowiązany do zgłaszania się na wizyty kontrolne , w trakcie których będzie wykonane zdjęcie RTG , w tym terminie zaleconych przez lekarza . 
Ponadto , zostałem/am poinformowany/a o konsekwencjach i ryzyku związanym z zabiegiem:
1.w przypadku kanałów korzeniowych o skomplikowanej budowie , nietypowym przebiegu , kanałów niedrożnych lub zębów leczonych w przeszłości istnieje zwiększone ryzyko powikłań ;
2.podczas leczenie endodontycznego może zaistnieć konieczność celowego zniesienia części korony zęba , by umożliwić prawidłowe wykonanie tego leczenia (skrócenie własnych ścian zęba) 
3.podczas leczenia może dojść do złamania korony zęba ;
4.podczas leczenia , może dojść do złamania instrumentu endodontycznego wewnątrz kanału korzeniowego ( bez możliwości jego usunięcia) oraz przepchnięcia materiału uszczelniającego poza wierzchołek korzenia zęba , co może powodować dolegliwości bólowe i w konsekwencji ewentualną konieczność chirurgicznego odcięcia fragmentu zęba lub usunięciem zęba ; 
5.w trakcie leczenia kanałowego zęba z założoną koroną protetyczną dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia tej korony lub zachodzi konieczność jej usunięcia ; korona w takiej sytuacji zostaje nieodwracalnie zniszczona .W tej sytuacji lekarze nie zwracają kosztów wykonania nowej korony , ani nie wykonują jej bezpłatnie . W tym zakresie pacjentowi  nie przysługują jakiekolwiek  roszczenia ;
6.w czasie leczenia , a zwłaszcza po jego zakończeniu mogą wystąpić przemijające objawy bólowe wymagające niekiedy zastosowania leków przeciwbólowych , antybiotyków 
7. w niektórych przypadkach w czasie leczenia może dojść do zaostrzenia objawów stanu zapalnego (ból samoistny zębów , obrzęk , wysięk surowiczy lub ropny , uczynnienie przetoki ) . może to wymagać zastosowania leku przeciwzapalnego lub antybiotykoterapii;
8. mimo przeprowadzonego leczenia endodontycznego może zaistnieć konieczność wykonania zabiegu chirurgicznego , np. odcięcie wierzchołka korzenia lub całego korzenia , lub – w przypadku niepowodzenia tego leczenia – konieczność usunięcia zęba ;
9. może wystąpić ból zęba lub tkanek otaczających , podwyższona temperatura , złe samopoczucie , alergia na zastosowane leki, zaostrzenie współistniejących schorzeń , dyskomfort i stres spowodowany bólem , konieczność przyjmowania leków (mających wpływ na samopoczucie, możliwość kierowania pojazdem ,a także powikłań dla kobiet w ciąży) ;
10. w przypadku gdy korona zęba jest bardzo zniszczona , konieczna jest tymczasowa odbudowa korony, przed rozpoczęciem leczenia kanałowego , co jest również związane z dodatkowymi kosztami, 
11. obecność złamanego narzędzia uniemożliwia niekiedy prawidłowe opracowanie kanału, może powodować dolegliwości bólowe i ewentualną konieczność chirurgicznego odcięcia wierzchołka korzenia lub usunięciem zęba;
12. istnieje ryzyko niemożności opracowania kanału w całości na skutek jego zwapnienia lub wcześniejszego nieprawidłowego leczenia,
13. istnieje niebezpieczeństwo perforacji (przedziurawienia)ściany kanału lub komory miazgi zęba czego następstwem może być konieczność dodatkowego zabiegu zamknięcia perforacji a w razie jego nie skuteczności – usunięcie zęba ;
14. może wystąpić powikłanie spowodowane przypadkowym przepchnięciem podchlorynu sodu (NaOCI) w trakcie procedury płukania kanałów korzeniowych w tkanki miękkie – przepchnięty płyn powoduje silny ból a rozlany obrzęk może spowodować martwicę i owrzodzenia ,może także dojść parestezji i uszkodzenia nerwów. Objawy powikłań trwają zwykle od kilku dni do kilku tygodni ;
15. w przypadku złamania zębów ze zmianami okołowierzchołkowymi istnieje ryzyko, że mimo prawidłowego przeprowadzonego leczenia, zmiany te nie ulegną wygojeniu, postępowanie w takich przypadkach polega na usunięciu wierzchołka korzenia wraz ze zmianami lub usunięciu całego korzenia lub połowy zęba (dotyczy zębów wielokorzeniowych) lub usunięciem zęba,
16. po leczeniu endodontycznym konieczna jest jak najszybsza trwała rekonstrukcja zęba ze względu na wysokie ryzyko złamania osłabionej korony zęba. Przy niewielki stopniu uszkodzenia korony zęba wystarczy odbudowa za pomocą wypełnienia co związane jest z dodatkowymi kosztami ; 
17. jeśli ząb jest mocno zniszczony , konieczna jest odbudowa protetyczna , najczęściej za pomocą wkładu koronowego (INLAY) wkładu koronowo korzeniowego , korony protetycznej (ONLAYA/ overlaya) czyli nakładu endokorony co związane jest z dodatkowymi kosztami w zależności od wyboru odbudowy protetycznej .Wykonanie odbudowy może przeciwdziałać wtórnej infekcji oraz mechanicznym urazom leczonego zęba ; 
18. niekiedy trzeba przeprowadzić powtórne leczenie kanałowe (reendo ) w sytuacji występowania dolegliwości bólowych ze strony zęba leczonego kanałowo , widocznego na zdjęciu rentgenowskim nieprawidłowego wypełnienia kanałów korzeniowych gdy ząb jest przeznaczony do leczenia protetycznego (korony protetyczne , wkłady koronowo- korzeniowe , mosty), występowania widocznych na zdjęciu rentgenowskim zmian w kości , które nie wygoiły się po leczeniu kanałowym ; 
19. ząb leczony kanałowo to ząb martwy, czego objawami i skutkami jest ciemniejsza barwa oraz brak reakcji na zmiany temperatury, martwe zęby- nie leczone lub po nie prawidłowym leczeniu kanałowym są potencjalnym ogniskiem infekcji i zakażenia innych narządów ; 
20. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
21…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oświadczam , także że : 
1 Zapoznalem/am się z powyższymi informacjami , zrozumiałem /am , uzyskałem /am wszelkie wyjaśnienia mojego leczenia , innych alternatywnych metodach leczenia i ich konsekwencjach 
2. Rozumiem , że tak jak w przypadku informacji wszystkich procedur ogólnomedycznych , pozytywne metody leczenia nie są zagwarantowane. Ponadto zabieg chirurgiczny jest wykonywany w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów 
3. Jestem świadomy/am , że przedstawione mi konsekwencje i ryzyka związane z zabiegiem nie są katalogiem zamkniętym , z uwagi na indywidualne uwarunkowania każdego Pacjenta i reakcję jego organizmu , którą mogą wystąpić .
4. Jestem świadomy /ma ,że w trakcie zabiegu mogą pojawić się nowe okoliczności , które mogą spowodować konieczność zmiany metody leczenia, a w przypadku konieczności poszerzenia zakresu leczenia , zobowiązuje się do pokrycia kosztów z tym związane 
5. Wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i zdrowia .
6. Jestem świadomy /ma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń ( art. 233 &1 i &6 Kodeksu Karnego ) . O wszelkich zmianach stanu zdrowia zobowiązuję się niezłącznie pisemnie bądź telefonicznie powiadomić lekarza prowadzącego ; 
7. Oświadczam , że zapoznałęm/am się z klauzurą informacyjną RODO i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych , w zakresie i na warunkach w niej przewidzianych 
8. Mając na uwadze powyższe , zgodnie z art. 32-35 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art.16-18 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i rzeczniku praw pacjenta wyrażam zgodę na leczenie endodontyczne, polegający na ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Który zostanie przeprowadzony przez …………………………………………………………………………………………..

                                                                                    Data i podpis Pacjenta ( opiekuna prawnego)
                                                                                    ……………………………………………………………………

Data i pieczątka lekarza dentysty 
………………………………………………………..