ZGODA PACJENTA NA LECZENIE CHIRURGICZNE - WSZCZEPIENIE IMPLANTÓW
GORZAN DENTAL STUDIO
Stomatologia s.c. Agata i Michał Gorzan
25-325 Kielce, ul.Poleska 39 A/ L1
NIP 657-291-69-38 , Reg. 360930734

Imię i nazwisko pacjenta..................................................................................
nr PESEL........................................................................................... 

Zgodnie z art. 32 – 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art. 16 -18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na leczenie chirurgiczne - wszczepienie implantów zęba/zębów 
przez lek. dent. ………………………………..……………………………………

Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia - zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszego oświadczenia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej. 
Zostałem(am) poinformowany(a): 
1. o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony (-a) z całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym. 
2. o tym, że ostateczną decyzję o wszczepieniu implantów lekarz podejmuje dopiero podczas zabiegu chirurgicznego, po odsłonięciu kości wyrostka zębodołowego. Kość może mieć niekorzystną budowę dla wszczepienia implantu, co nie zawsze można stwierdzić na podstawie badania RTG. 
3. o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań ( w trakcie lub po zabiegu), takich jak: obrzęk, krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie się rany operacyjnej i w konsekwencji odsłonięcie wszczepu śródkostnego. O tym, że w przypadku niedostatecznego, domowego utrzymywania higieny jamy ustnej może dojść do stanu zapalnego tkanek wokół implantu, w szczególności do stanu zapalnego kości i w konsekwencji konieczności jego usunięcia. 
4. o niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na ostateczny wynik leczenia implantologicznego. 
5. o wskazaniach odnośnie postępowania po zabiegu, a w szczególności o: 
a) zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 12 godzin po zabiegu 
b) zakazie picia alkoholu i palenia tytoniu przez co najmniej 10 dni po zabiegu 
c) konieczności przyjmowania przez pacjenta przepisanego antybiotyku 
d) konieczności płukania jamy ustnej zaleconym antyseptykiem 
e) konieczności usunięciu szwów chirurgicznych 
f) wizytach kontrolnych, na które pacjent musi się zgłaszać w wyznaczonych przez lekarza terminach 
g) konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej 
6. O kosztach leczenia, które akceptuję. 

Powyższe zasady przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am, uzyskałem/-am również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem/-am poinformowany/-a o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. Zostałem/-am poinformowany/-a o ryzyku towarzyszącym innym metodom leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania  leczenia. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Ponadto, zabieg wszczepienia implantów jest wykonywany w celu usunięcia  konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów. Leczenie to nie  zabezpiecza przed próchnicą oraz chorobami przyzębia. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie. 

Data, Podpis i pieczątka lekarza dentysty...................................... 

Czytelny podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna) ...........................................