ZGODA PACJENTA NA ZABIEG CHIRURGICZNY- EKSTRAKCJA
GORZAN DENTAL STUDIO
Stomatologia s.c. Agata i Michał Gorzan
25-325 Kielce, ul.Poleska 39 A/ L1 
NIP 657-291-69-38, Reg. 360930734

Imię i nazwisko pacjenta ........................................................
PESEL........................................................................................................

Zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r.o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz.U. Z 2005 nr 226 poz. 1943 z późniejszymi zmianami),oraz art. 16 i 17 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. O prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dz.U.2009 r. Nr 52 poz.417 z późn. zm.)
Wyrażam zgodę na zabieg chirurgiczny usunięcia zęba/zębów.................................................
Oświadczam,że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przekazywane informacje są danymi poufnymi.
Podstawowe informacje dotyczące zabiegu:
1. Zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym.
2. Do powikłań występujących w trakcie lub po zabiegu należą m.in.: obrzęk, krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie rany (suchy zębodół), wysoka temperatura ciała, perforacja zatoki szczękowej, złamanie korzenia zęba.
 3. Wystąpieniu powikłań sprzyja: niedostateczna higiena jamy ustnej, niewyrównane choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia, choroby zapalne).
 4. Usunięcie zęba nie zabezpiecza przed próchnicą oraz chorobami przyzębia.

Zalecenia po zabiegu:
 1. tampon zabezpieczający zębodół usunąć po 30min.
 2. przez 2 godziny po zabiegu nie wolno jeść i pić, a do końca dnia nie jeść i nie pić nic gorącego.
3. w dniu zabiegu nie płukać jamy ustnej.
4. nie palić tytoniu 24 godziny po zabiegu.
5. w przypadku wystąpienia obrzęku po zabiegu, zastosować zimny okład na policzek.
6. w razie przedłużającego się krwawienia zgłosić się do lekarza.
7. nie wolno korzystać z sauny i słońca w dniu zabiegu.
8. konieczne jest przyjmowanie antybiotyku, jeżeli został zalecony.
9. należy zgłosić się do usunięcia szwów chirurgicznych po 7-10 dni (jeżeli zostały założone).

Zostałem/-am poinformowany/-a o konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. 
Powyższe zasady przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am, uzyskałem/-am również wszelkie wyjaśnienia  dotyczące leczenia w moim przypadku.

Data, Podpis i pieczątka lekarza dentysty
..............................................................

 Data i czytelny podpis pacjenta (Rodzica lub opiekuna)
...............................................................