ZGODA PACJENTA NA ZABIEG WYBIELANIA ZĘBÓW
GORZAN DENTAL STUDIO
Stomatologia s.c. Agata i Michał Gorzan
25-325 Kielce, ul.Poleska 39A/L1
NIP 657-291-69-38, Reg. 360930734
Ja, imię: ........................................., nazwisko: ...............................................,
Nr PESEL: ………………......................
Oświadczam, co następuje:
Zostałem poinformowany o następujących zasadach wykonywania zabiegu wybielania zębów:
Wybielanie zębów polega na rozjaśnianiu koloru zębów oraz usunięciu przebarwień z koron wszystkich lub wybranych zębów. Ostateczny efekt wybielania jest trudny do przewidzenia, zależy od wielu czynników, a w szczególności od składu mineralnego szkliwa pacjenta, składu i lepkości śliny pacjenta, stosowanej przez pacjenta diety, przyjmowanych przez pacjenta leków, stosowanych przez pacjenta używek oraz nawyków higienicznych pacjenta.
Wskazania do wybielania zębów: 
1) Rozjaśnienie zębów ze względów estetycznych,
2) Usuwanie przebarwień obecnych na zębach od momentu wyrznięcia, a także pojawiających się z wiekiem. W różnym stopniu osiąga się sukces w przypadku przebarwień spowodowanych stosowaniem antybiotyków z grupy tetracyklin i brązowych przebarwień wywołanych fluorozą,
3) Wybielanie martwych, ciemnych i przebarwionych zębów,
4) Usuwanie przebarwień spowodowanych czynnikami wrodzonymi, układowymi, metabolicznymi, farmakologicznymi, urazami, fluoroza, leczenie antybiotykami z grupy tetracyklin, choroba hemolityczna noworodków, żółtaczka, porfiria.
Przeciwwskazania do wybielania zębów -najistotniejszymi przeciwwskazaniami do wybielania zębów są: 
1) Wiek pacjenta poniżej 18 roku życia,
2) Uszkodzenia mechaniczne lub próchnicowe zębów,
3) Duża ilość wypełnień, koron, mostów lub licówek w zębach przednich,
4) Nadwrażliwość zębów,
5) Zła higiena jamy ustnej ze współistniejącym stanem zapalnym dziąseł,
6) Alergia lub nadwrażliwość na utleniacze, glicerynę i żywice poliakrylowe,
7) Ciąża pacjentki i karmienie piersią,
8) Palenie tytoniu,
9) Zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych,
10) Przyjmowanie silnych leków (psychotropowe, przeciwpadaczkowe, cytostatyki).
11) Przyjmowanie związków, środków, suplementów żelaza
Efekty i skutki (ryzyka) zabiegu wybielania zębów
1) Wybieleniu ulegają tylko zęby naturalne,
2) Wypełnienia, korony, licówki oraz mosty nie ulegną wybieleniu i konieczna będzie ich wymiana w celu ich dostosowania do barwy zębów naturalnych po ich wybieleniu,
3) W czasie wybielania i tuż po jego zakończeniu może wystąpić przejściowa nadwrażliwość zębów na bodźce termiczne i chemiczne,
4) Po zabiegu wybielania może pojawić się tkliwość i podrażnienie błony śluzowej jamy ustnej i gardła,
5) Przebarwione zęby martwe wymagają odmiennego postępowania wybielającego,
6) W czasie wybielania i dwa tygodnie po jego zakończeniu należy stosować dietę złożoną z niebarwiących składników żywnościowych, a w szczególności unikać spożywania kawy, herbaty, czerwonego wina, barszczu, sosu sojowego, soków i napojów o ciemnych barwach,
7) Należy bezwzględnie zrezygnować z palenia tytoniu,
8) Należy stosować zabiegi  i  preparaty higieniczne zalecone przez lekarza
9) Aby utrzymać jak najdłużej efekt wybielenia zębów należy wykonywać stomatologiczne badanie kontrolne nie później niż co 6 miesięcy, regularnie usuwać złogi nazębne, dbać o higienę jamy ustnej według zaleceń lekarza, zminimalizować spożycie płynów i pokarmów zawierających barwniki.
Utrzymanie efektu wybielania zależy od diety i nawyków pacjenta.
Oświadczenie o zgodzie na zabieg
Powyższe zasady przeczytałem i zrozumiałem, uzyskałem również wszelkie wyjaśnienia  dotyczące postępowania w moim przypadku, w tym o technice zabiegu i o przebiegu  proponowanego leczenia. Miałem możliwość uzyskania od lekarza lub higienistki  stomatologicznej dodatkowych wyjaśnień dotyczących zabiegu wybielania zębów. Zostałem poinformowany o alternatywnych możliwościach postępowania, z zaniechaniem  zabiegu wybielania włącznie. Zostałem poinformowany o ryzykach towarzyszącym innym  metodom i konsekwencjach wynikających z zaniechania zabiegu. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne  efekty wybielania nie są zagwarantowane. Wybielanie jest podejmowane w celu usunięcia  konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów zarówno natury  zdrowotnej, jak i estetycznej. Wybielanie nie zabezpiecza przed próchnicą, złamaniem zęba oraz  chorobami przyzębia. W wyjątkowych sytuacjach ząb może wymagać ponownego wybielania lub  leczenia zachowawczo-protetycznego. Zostałem również poinformowany, że do czasu rozpoczęcia i w jego trakcie mogę odwołać zgodę na wybielanie, przy czym w zależności od chwili odwołania zgody różne mogą być dla  mnie skutki przerwania zabiegu, zarówno o charakterze zdrowotnym, jak i estetycznym. Zobowiązuję się do przestrzegania wszystkich ww. zaleceń lekarskich, ze szczególnym  uwzględnieniem higieny jamy ustnej, oraz do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. 
Oświadczam, że udzieliłem wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego  obecnego stanu zdrowia – zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik do niniejszego oświadczenia.  O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego niezwłocznie.
Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej oraz fotograficznej podczas zabiegów i w czasie wizyt kontrolnych oraz jej przechowywanie w mojej dokumentacji  medycznej.
W związku z powyższym, oświadczam, że zgodnie z art. 32 – 35 ustawy z dnia 5 grudnia  1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z  późniejszymi zmianami) oraz art. 16 -18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta  i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na  wykonanie zabiegu wybielania zębów metodą: 
……………………………………………………..………………………………………….. .
Data (Podpis Pacjenta)
__________________________________________
Podpis i pieczątka lekarza dentysty/higienistki stomatologicznej
__________________________________________