ZGODA PACJENTA NA LECZENIE CHIRURGICZNE 
GORZAN DENTAL STUDIO
Stomatologia s.c. Agata i Michał Gorzan
25-325 Kielce, ul. Poleska 39A/L1
NIP 657-291-69-38 Reg. 360930734

Imię i nazwisko pacjenta ……………………………………………………………………...
nr PESEL .........................................................
Zgodnie z art. 32 – 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art. 16 -18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na leczenie z zakresu chirurgii w tutejszej poradni.
Oświadczam, że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, że w/w są danymi poufnymi. 
Wyrażam zgodę na leczenie chirurgiczne 
…………………………………………………………………………………………………….
Rodzaj zabiegu
Lekarz przeprowadził ze mną rozmowę wyjaśniającą o proponowanym zabiegu.
Zostałem(am) poinformowany(a):
1. o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiony (-a) z całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym,
2. o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań ( w trakcie lub po zabiegu), takich jak: obrzęk, krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie się rany operacyjnej. O tym, że w przypadku niedostatecznego utrzymywania higieny, może dojść do stanu zapalnego tkanek i w konsekwencji do konieczności dodatkowego leczenia i zabiegów operacyjnych.
3. o niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na ostateczny wynik gojenia rany.
4. o wskazaniach odnośnie postępowania po zabiegu, a w szczególności o:
a) zakazie podejmowania większego wysiłku fizycznego
b) zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 12 godzin po zabiegu
c) zakazie picia alkoholu i palenia tytoniu po zabiegu
d) konieczności przyjmowania przez pacjenta przepisanego leku
e) konieczności usunięciu szwów chirurgicznych 
f) wizytach kontrolnych, na które pacjent musi się zgłaszać w wyznaczonych przez lekarza terminach
g) konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących higieny 
5. O kosztach leczenia, które akceptuję 

Powyższe zasady przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am, uzyskałem/-am również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałem/-am poinformowany/-a o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. Zostałem/-am poinformowany/-a o ryzyku towarzyszącym innym metodom leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia.. Ponadto, zabieg chirurgiczny jest wykonywany w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów. Zrozumiałem/am wyjaśnienia lekarza, czuję się wystarczająco poinformowany/a, nie mam więcej pytań i po wystarczającym czasie do namysłu wyrażam zgodę na planowany zabieg.Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie.

  Podpis i pieczątka lekarza .......................................

 Czytelny podpis pacjenta (opiekuna prawnego) .....................................
Miejscowość, data …………………………..