ZGODA PACJENTA NA LECZENIE ORTODONTYCZNE 
GORZAN DENTAL STUDIO 
Stomatologia s.c. Agata i Michał Gorzan
25-325 Kielce, ul.Poleska 39A/L1 
NIP 657-291-69-38, Reg. 360930734

Imię i nazwisko pacjenta.............................................................................
PESEL  ................................................................
Planowane leczenie ortodontyczne:..................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Zgodnie z art. 32 –35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art. 16 -18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 r. Nr 52 poz. 417 z późn. zm.) wyrażam zgodę na wykonanie planowanego wyżej opisanego świadczenia zdrowotnego przez
 lek.dent........................................................................................................................................... 

Oświadczam, że:
1.udzieliłem/-am wyczerpujących i prawdziwych informacji w zakresie mojego stanu zdrowia-zgodnie z wywiadem o stanie mojego zdrowia i przyjmowanych lekach
2. nie ma żadnych przeciwskazań do przeprowadzenia zabiegu
3. zapoznałem/-am się z przedstawionymi kosztami zabiegu ,które w całości akceptuję ( z wyłączeniem środków farmakologicznych ,które należy przyjmować po zabiegu ) , a także dodatkowych wizyt kontrolnych po wykonanym zabiegu

Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej oraz fotografii.

Zostałem/-am również poinformowany /-a :
1. technice leczenia i szczegółowo poinformowany /-a o całym przebiegu proponowanego leczenia
2. aparat ortodontyczny nie powoduje próchnicy ,ale z uwagi na brak odpowiedniej higieny jamy ustnej, może ona wystapić
3. pomimo prowadzonego leczenia ortodontycznego , istnieje konieczność systematycznych wizyt kontrolnych u stomatologa, a w razie konieczności należy również przeprowadzic leczenie ubytków

Zostałem(am) poinformowany(a) o konsekwencjach i ryzyku związanym z leczeniem:
1. w trakcie leczenia ortodontycznego zaleca się wzmożoną higienę jamy ustnej, z uwagi na wysokie ryzyko wystapienia próchnicy zębów oraz ich odwapnienia. W trakcie leczenia ortodontycznego pojawia sie dodatkowa retencja resztek pokarmu i płytki nazębnej, co prowadzi do powstania próchnicy zębów
2. w przypadku nieprawidłowej higieny jamy ustnej, może być konieczne przerwanie leczenia ortodontycznego
3. w przypadku nieprawidłowego spożywania pokarmów , np. zbyt twardych ,aparat ortodontyczny może zostać uszkodzony-zamki mogą się odkleić , łuki mogą się złamać 
4. może się pojawić choroba przyzębia. Najczęściej wśród pacjentów występuje zapalenie dziąsła w postaci obrzęku i krwawienia , które mija po wdrożeniu prawidłowej higieny- konieczność higienizacji
5. u pacjentów może dochodzić do skrócenia korzeni zębów , co jest uzależnione od indywidualnych uwarunkowań pacjenta. W przypadku wyłącznie agresywnego skracania się korzenia zęba należy przerwać leczenie. W pojedynczych przypadkach może dochodzić do samoistnego skrócenia korzeni zębów , u osób u których nie było prowadzone leczenie ortodontyczne
6. planowany czas leczenia może ulec zmianie w trakcie leczenia , z powodów których na etapie planowania nie można było wykryć. Czas leczenia zależy od wielu czynników: nasilenia wady, potencjału wzrostu i wieku pacjenta oraz jego współpracy. Średni czas aktywnego leczenia ortodontycznego wynosi kilkanaście miesięcy i może ulec wydłużeniu, jesli wystapi nieprzewidziany niekorzystny wzrost , jeśli sprowadzane są zęby zatrzymane lub leczone są ciężkie wady morfologiczne. Modyfikację czasu leczenia może spowodować również indywidualna różna podatność tkanek pacjenta (kości i tkanek miękkich ) na zastosowane siły ortodontyczne. Podany czas obejmuje wyłącznie leczenie aktywne. Następnie wymagany jest okres retencji ( często wieloletni ). Znaczne wydłużenie czasu leczenia nastepuje w przypadku braku współpracy ze strony pacjenta tj. nieterminowego zgłaszania się na wizyty , odklejania zamków i innych mechanicznych uszkodzeń aparatu
7. w trakcie leczenia mogą pojawić się bóle w stawie skroniowo-żuchwowym mogą wystąpić bez lub podczas leczenia ortodontycznego
8. w trakcie leczenia mogą pojawiać się otarcia wewnętrzne jamy ustnej, w szczególności języka i policzków
9. pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia ,może okazać się, że wada powróci. Leczenie nie daje 100 % gwarancji powodzenia i jest to zależne od indywidualnych uwarunkowań pacjenta. Zmiany ustawienia zębów mogą wystapić z przyczyn naturalnych np. nawyki : tłoczenie języka, oddychanie przez usta oraz wzrost i starzenie się. Niewielkie stłoczenia, szczególnie siekaczy dolnych , pojawiają się z czasem i często muszą być zaakceptowane.
10. moga pojawić się reakcje alergiczne m.in. na wzrost stężenia jonów niklu, chromu ,miedzi pochodzących z aparatu ortodontycznego, a także po kontakcie z akrylem czy lateksem. Z reguły w/w reakcje objawiaja się w postaci miejscowego odczynu alergicznego : zapalenie jamy ustnej, utrata smaku lub metaliczny posmak, uczucie drętwienia, uczucie pieczenia, różnego stopnia przerostowe zapalenie dziąseł przy braku obecności płytki nazębnej. W przypadku wystapienia w/w objawów należy poinformować lekarza prowadzącego
11. lekarz prowadzący nie ponosi  odpowiedzialności  za nieprzestrzeganie jego zaleceń przez pacjenta
12. o  ryzyku  i możliwości wystąpienia powikłań związanych z zaakceptowanym przeze mnie sposobie leczenia, 
13. o tym, że zakres pracy może różnić się od zaplanowanego, jeżeli w trakcie leczenia wynikną nieprzewidziane  okoliczności. Wyrażam zgodę na dokonanie w tej sytuacji korekty planu leczenia oraz kosztorysu              
14. o konieczności ścisłego  przestrzegania zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej
15. o tym, że warunkiem powodzenia leczenia jest  pełne stosowanie się do zaleceń lekarza
16. o kosztach leczenia, które akceptuję
17. zobowiązuję się do zgłaszania się na wizyty kontrolne w wyznaczonych terminach. 

Oświadczam także, że :
1. zapoznałem/-am się z powyższymi informacjami , zrozumiałem/-am je, uzyskałem/-am wszelkie wyjaśnienia dotyczące mojego leczenia, innych alternatywnych metodach leczenia i ich konsekwencjach
2. rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Ponadto, leczenie jest wykonywane w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów
3. jestem świadomy/-a ,że przedstawione mi konsekwencje i ryzyka związane z leczeniem nie są katalogiem zamkniętym, z uwagi na indywidualne uwarunkowania każdego Pacjenta i reakcję jego organizmu ,którą mogą wystapić
4. jestem świadomy/-a ,że w trakcie leczenia mogą pojawić się nowe okoliczności, które mogą spowodować konieczność zmiany metody leczenia, a w przypadku konieczności poszerzenia zakresu leczenia, zobowiązuję się do pokrycia kosztów  z tym związanych
5. wszystkie dane podane przeze mnie w niniejszym oświadczeniu są prawdziwe oraz zgodne z rzeczywistym stanem rzeczy i zdrowia
6. jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń ( art.233 &1 i &6 Kodeksu Karnego ). O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się niezwłocznie pisemnie bądź telefonicznie powiadomić lekarza prowadzącego.
7. oświadczam, że zapoznałem/-am się z klauzulą informacyjną RODO i wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych , w zakresie i na warunkach w niej przewidzianych
8. mając na uwadze powyższe ,zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 16-18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wyrażam zgodę na leczenie ortodontyczne, zgodnie z ustalonym planem leczenia 
Stwierdzam,  że  odpowiedzi  udzielone  na  wszystkie  moje  pytania  dotyczące  leczenia,  a  także możliwych powikłań i alternatywnych sposobach leczenia (włącznie z zaniechaniem leczenia) były dla mnie zrozumiałe i zostały udzielone w sposób wyczerpujący. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich  procedur ogólnomedycznych i  stomatologicznych,  pozytywne  efekty  leczenia  nie  są zagwarantowane. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie.
Zostałem poinformowany ,że w trakcie noszenia aparatu ortodontycznego mogą zdarzyć się tzw. awarie ortodontyczne - ( wynika to z ruchomości języka, wkładania palców i innych przedmiotów do ust oraz gryzienia twardych pokarmów itp.) , które należy zgłaszać telefonicznie jak najszybciej tzn. odklejenie zamka, złamanie łuku, zgubienie sprężynki, osłonki sylikonowej, odklejenie retencji stałej, złamanie szyny retencyjnej . Pomoc w tym zakresie zostanie udzielona jak najszybciej zgodnie z grafikiem gabinetu przez lekarza prowadzącego ,innego lekarza obecnego w Klinice albo przez przeszkoloną w tym celu higienistkę stomatologiczną. Ponadto zgubienie któregoś ze składowych aparatu ortodontycznego  tj. zamek ortodontyczny , łuk, sprężynka, retencja stała wiąże się z dodatkowymi kosztami przedstawionymi podczas wizyty konsultacyjnej  ( tj. od 100 zł za jeden element zgodnie z aktualnym cennikiem Kliniki ).
W trakcie leczenia ortodontycznego oraz po zdjęciu aparatu stałego wymagane są zabiegi  higienizacji ,które wiążą się z opłatą według cennika obowiązującego w Klinice.
Po zdjęciu aparatu ortodontycznego wszelkie aspekty estetyczne zębów- ich odbudowa, wyrównanie płaszczyzny zgryzowej, leczenie protetyczne, implantologiczne wiążą się z opłatą według cennika obowiązującego w Klinice.

Podpis i pieczątka lekarza dentysty............................................................................

Data, czytelny podpis pacjenta (rodzica lub opiekuna) ........................................................................